A Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande (Sesau) publicou no Diário Oficial desta sexta-feira (7) uma resolução que cria uma comissão permanente para revisar todas as mortes registradas nas UPAs (Unidades de Pronto Atendimento), nos CRSs (Centros Regionais de Saúde) e no Serviço de Atenção Domiciliar da cidade. A medida estabelece uma revisão contínua dos óbitos ocorridos na rede municipal de urgência e emergência.
A comissão poderá analisar prontuários, laudos de necropsia e relatórios produzidos pelas unidades para identificar problemas no atendimento e situações que precisem de esclarecimento. Estarão dentro desse acompanhamento as seis UPAs, os quatro CRSs e o serviço de atendimento domiciliar. A resolução determina que todos os óbitos ocorridos nesses locais sejam avaliados.
Quando houver dúvidas sobre a assistência prestada ao paciente, o caso poderá ser classificado como “óbito a esclarecer”. A comissão, porém, não poderá concluir por conta própria que houve erro, negligência, imprudência ou imperícia profissional. Esse tipo de avaliação continuará sendo responsabilidade dos respectivos conselhos de classe.
Se forem encontrados indícios de irregularidade, o caso deverá ser encaminhado à GRAUE (Gerência da Rede de Atenção às Urgências e Emergências) em até cinco dias úteis. A partir daí, poderão ser acionadas instâncias como a Comissão de Ética Médica ou a Comissão de Ética de Enfermagem. Também haverá comunicação obrigatória à área de segurança do paciente quando a morte estiver relacionada a evento adverso grave, falha sistêmica ou problema recorrente nos registros do atendimento.
A comissão deverá produzir relatórios mensais e anuais. Entre os dados que poderão ser avaliados estão idade, sexo, raça ou cor, bairro de residência, causa da morte, tempo entre a entrada na unidade e o óbito, condições de admissão, doenças anteriores, horário e dia da semana em que a morte ocorreu. A intenção é usar essas informações para identificar padrões e corrigir problemas no atendimento. A própria resolução prevê que os relatórios sirvam de base para mudanças em protocolos, medidas de prevenção, gestão de riscos e ações voltadas à redução da mortalidade.
O grupo será formado por seis integrantes titulares: três médicos, dois enfermeiros e um profissional de outra categoria da saúde, além dos respectivos suplentes. Os mandatos serão de dois anos. Os dados analisados pela comissão serão sigilosos. Os integrantes terão de assinar termo de confidencialidade, e a resolução proíbe o compartilhamento de informações de prontuários e discussões dos casos em aplicativos como WhatsApp e Telegram ou em redes sociais.
A criação da comissão não significa, porém, que mortes em UPAs não fossem objeto de revisão antes. O próprio texto cita resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que já prevê a existência de comissões de revisão de óbitos em hospitais e unidades de pronto atendimento. A novidade publicada pelo município é a regulamentação de uma comissão permanente para acompanhar de forma centralizada os óbitos na rede municipal de urgência.
Um caso recente que pode ajudar a dimensionar a importância desse tipo de revisão é o de João Guilherme Jorge Pires, de 9 anos, que morreu em abril após passar por diferentes unidades de saúde de Campo Grande. O menino procurou atendimento várias vezes depois de uma queda, chegou a receber alta e, dias depois, voltou à unidade do Universitário desacordado. Conforme prontuário obtido pelo Campo Grande News, houve problema durante a intubação realizada na unidade. João foi levado à Santa Casa, mas não resistiu. O caso foi registrado na Depac (Delegacia de Pronto Atendimento Comunitário) Centro como homicídio culposo e passou a ser investigado.
